BORANG PERSETUJUAN BERMAKLUM UNTUK PAP SMEAR (UJIAN SARINGAN SERVIKS)

Platform: FlaBee Care

Jenis Perkhidmatan: Platform Tempahan & Penyelarasan Penjagaan Kesihatan Digital

1. MAKLUMAT PESAKIT

Nama Penuh: ________________________________

No. NRIC/Pasport: ___________________________

Tarikh Lahir: _______________________________

No. Telefon: ________________________________

2. TUJUAN PROSEDUR

Pap Smear (ujian saringan serviks) adalah ujian untuk mengesan sel-sel tidak normal pada serviks yang berpotensi menjadi kanser serviks. Ia membantu pengesanan awal dan rawatan yang tepat pada masanya.

3. PENGAKUAN PENYEDIA PERKHIDMATAN PERUBATAN BEBAS

Saya mengakui dan bersetuju bahawa:

• FlaBee Care hanyalah platform teknologi yang memudahkan tempahan dan penyelarasan janji temu.

• FlaBee Care tidak menyediakan nasihat, diagnosis atau rawatan perubatan.

• Prosedur Pap Smear akan dilakukan oleh penyedia penjagaan kesihatan berlesen yang bebas di klinik rakan yang dipilih.

• Klinik rakan dan profesional kesihatannya bertanggungjawab sepenuhnya ke atas semua perkhidmatan perubatan yang diberikan, termasuk keputusan klinikal, pelaksanaan prosedur dan rawatan susulan.

4. PENERANGAN PROSEDUR

Prosedur ini melibatkan pengambilan sampel sel dari serviks oleh profesional kesihatan yang berkelayakan. Ini termasuk:

• Konsultasi perubatan dan penilaian kelayakan

• Memasukkan spekulum ke dalam faraj

• Pengambilan sampel sel serviks menggunakan berus atau spatula kecil

• Menghantar sampel ke makmal untuk analisis

5. RISIKO, KOMPLIKASI DAN LIMITASI

Saya memahami bahawa semua prosedur perubatan mempunyai risiko tertentu. Risiko yang mungkin termasuk tetapi tidak terhad kepada:

• Ketidakselesaan atau sakit ringan semasa prosedur

• Pendarahan ringan atau spotting selepas ujian

• Risiko jangkitan (jarang berlaku)

• Keputusan palsu negatif atau palsu positif

Saya mengakui bahawa keputusan mungkin berbeza dan tiada jaminan diberikan terhadap ketepatan atau hasil.

6. ALTERNATIF

Saya mengesahkan bahawa pilihan saringan lain telah diterangkan, termasuk tetapi tidak terhad kepada ujian HPV atau memilih untuk tidak menjalani saringan pada masa ini.

7. PENDEDAHAN MAKLUMAT PERUBATAN

Saya mengesahkan bahawa:

• Saya telah memberikan maklumat sejarah perubatan yang tepat dan lengkap kepada penyedia penjagaan kesihatan.

• Saya telah mendedahkan semua keadaan kesihatan, ubat-ubatan, alahan dan prosedur terdahulu yang berkaitan.

• Kegagalan mendedahkan maklumat berkaitan boleh meningkatkan risiko dan menjejaskan keputusan.

8. HAD LIABILITI & INDEMNITI

Setakat yang dibenarkan oleh undang-undang Malaysia yang berkuat kuasa, saya bersetuju bahawa:

• FlaBee Care, pengarah, pekerja, sekutu dan wakilnya tidak bertanggungjawab ke atas sebarang kecederaan, kerugian, kerosakan, komplikasi atau kesan buruk yang timbul daripada atau berkaitan dengan prosedur perubatan yang dilakukan oleh klinik rakan.

• Sebarang tuntutan, pertikaian atau liabiliti yang timbul daripada prosedur ini adalah antara saya dan klinik rakan dan/atau penyedia penjagaan kesihatan sahaja.

• Saya bersetuju untuk menanggung rugi dan melindungi FlaBee Care daripada sebarang tuntutan, kerosakan atau tindakan undang-undang yang berpunca daripada perkhidmatan perubatan yang diberikan oleh klinik pihak ketiga.

9. PERLINDUNGAN DATA DAN PERSETUJUAN

Saya memberi persetujuan bahawa:

• Maklumat peribadi dan perubatan saya boleh dikumpul, diproses dan dikongsi dengan klinik rakan yang dipilih bagi tujuan penyediaan perkhidmatan kesihatan.

• FlaBee Care akan memproses data saya mengikut Akta Perlindungan Data Peribadi 2010 (PDPA Malaysia) dan peraturan yang berkaitan.

10. PERSETUJUAN SUKARELA

Saya mengesahkan bahawa:

• Saya telah membaca dan memahami sepenuhnya borang persetujuan ini.

• Saya telah diberi peluang untuk bertanya soalan dan menerima penjelasan yang memuaskan daripada penyedia penjagaan kesihatan.

• Saya secara sukarela bersetuju untuk menjalani prosedur Pap Smear.

• Saya memahami bahawa saya boleh menarik balik persetujuan sebelum prosedur dijalankan.

11. PENGAKUAN PESAKIT (PERSETUJUAN ATAS TALIAN)

Dengan meneruskan tempahan ini dan memilih kotak persetujuan, saya mengesahkan bahawa:

• Saya telah membaca dan memahami sepenuhnya borang ini.

• Saya memahami bahawa saya membuat tempahan melalui FlaBee Care sebagai platform digital.

• Saya memahami bahawa prosedur akan dilakukan oleh klinik rakan dan penyedia penjagaan kesihatan bebas.

• Saya secara sukarela bersetuju untuk menjalani prosedur Pap Smear.

• Saya memahami bahawa persetujuan elektronik ini adalah sah dan setara dengan tandatangan bertulis saya.

Nama Penuh (seperti dalam NRIC/Pasport): ________________________

No. NRIC/Pasport: _____________________________________________

Tarikh: ________________________________________

Services

Pap Smear